느린학습아동 인지ㆍ사회적응력 향상 프로그램 신청서

아동	성명	(남/여)			생년월일
					연락처
	학교				학년 / 반			/
	주소
가족 상황 (신청아동 포함)		주양육자 표시 (∨)	관계	성명		성별	생년월일 (나이)		건강상태 (질환명)	비고
			본인
세대유형		□ 부모자녀가정 □ 한부모가정(부/모) □ 조손가정 □ 기타( )
경제사항		□ 일반 □ 차상위 □ 기초수급
추천자		□ 학교교사 □ 기관 사례관리자 또는 기관장 □ 기타( )
본인은 느린학습아동 인지·사회적응력 향상 프로그램 참가를 신청하며 성실히 참여할 것을 약속합니다. 202 년 월 일 신청인 : (서명)