<붙임1>

참 가 신 청 서
신청인	상 호				사업자등록번호
	소 재 지				전 화 번 호
	대 표 자				주민등록번호
	업 태				종 목
시설현황	작업장 규모				작업장 위치
	창고 규모				냉동(냉장)고
	기 타
납품가격기준		도매( ), 소매( ), 기타( )
물품구입방법		경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타( )
납품소요시간		시간 분 (거리: km)
직원 및 매출현황
차량 보유 현황	냉장․냉동차
	기 타
납품시간준수여부	매일 오전 9시 30분 이전 가능( ) 불가능( )			납품소요시간		시간 분(거리 Km)
입찰보증금	보증금액		일금 원정 (￦ )			사용인감	본 건의 입찰 및 계약에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
	보증금율
	납부방법
대리인	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
	소 속					전 화 번 호
	성 명					주민등록번호
2021년도 귀관의 ‘업체 선정’을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 2021 . . . 업체명 대표자 (인) 김해시종합사회복지관장 귀하

[별지2호 1쪽]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것 3. 서류작성이 미흡하고 별지서류 미제출시 심사 때 감점처리
NO	구 분	작 성 내 용			구분
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원			필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황 (총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종)		○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡), 냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡), 기타( ㎡)	필수
3	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본첨부	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)			필수
4	직원현황 ※영양사 및 조리사 자격증 사본 첨부	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)			필수
5	2021년도 11월 기준 납품실적 ※별지(3호) 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)			필수
6	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)			필수
7	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( )			필수
8	식품관계자 건강진단여부 ※보건증 사본 첨부	< 명부는 오름차순으로 작성 : 성명/최근 건강진단일 명시 > ○ 조리담당자 건강진단증(보건증) 보유현황 ( 명 ) ○ 배송직원 건강진단증(보건증) 보유현황 ( 명 ) ○ 전처리 작업자 건강진단증(보건증) 보유현황 ( 명)			필수
9	도시락 제작 현황	<각각 별지 작성> 1. 견적서와 2021년 11월 도시락 식단표 2. 도시락견본품 사진 2매 3. 2021년 거래 기관 도시락 식단표(1월~12월)			필수

<붙임3>

납품 거래 실적 현황

▶ 대상기관: 사회복지관련기관

▶ 대상기간: 2019년 12월 ~ 2021년 11월까지 (최근 2년 이내 거래실적 기입가능)

▶ 거래금액 작성 시 단위 확인

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처
총 합 계

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2021년       월        일

제출업체명 :                                (인)

김해시종합사회복지관장 귀중

업체 제출용

청렴계약이행서약서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 「김해시종합사회복지관」에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정,

결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를

않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 김해시종합사회복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 김해시종합사회복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 김해시종합사회복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 김해시종합사회복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않고,

ㅇ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 김해시종합사회복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 김해시종합사회복지관의 조치와 관련하여 당사가 김해시종합사회복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021 .     .       .

서 약 자 :

김해시종합사회복지관장 귀중