2022-2023년 김해시종합사회복지관 ‘건강채움사업’ 지원 신청서

※ 학교당 최대 5명까지 신청가능.

대상자	학교명	[ ] 고등학교 학년 반
	성 명			성 별			[ ] 남 [ ] 여
	주 소			전화번호
가구 현황 조사	동거가족	□ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제 ( )명 □ 기타 ( )명
	경제활동	□ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제 ( )명 □ 기타 ( )명
	가구 유형 (중복체크 가능)	□ 소년소녀 가정 및 조손 가정 □ 한부모가정 (□모자/□부자) □ 장애인가구 □ 보호자가 부재한 가정 (부재사유: ) □ 기타( )			국민기초 생활수급 여부			□ 맞춤형급여 (□생계 □의료 □주거 □교육) □ 차상위 □ 일반
추천 사유		가정상황 및 경제상황
		현재 석식 형태 및 석식비 미지원 될 경우 계획
		하교 후 활동
급식비 체납 유무		[ ] 먹고 있음 (아래 ‘체납’항목 체크) [ ] 먹고 있지 않음 [ ] 체납금액 있음 (↳ 체납 사유: ) [ ] 체납금액 없음
조사자 추천 순위		신청아동 중 순위(1~5위)	조사자			이름
						연락처

*‘조사자’의 경우 추천 아동 관련하여 실제 정보를 알고 있고 논의/모니터링이 가능한 자